Folleto
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miércoles, 11 de enero de 2012
miércoles, 14 de diciembre de 2011
Evaluación, abordaje y manejo inicial del paciente con quemaduras graves
Las quemaduras ocurren cuando hay liberación de energía térmica producido por distintos agentes, provocando daño a tejidos y órganos adyacentes.
Clasificación:
- Etiología: Agente causal. (Escaldadura, fuego, electricidad, químicos, frío, radioterapia, etc.).
- Severidad: Profundidad. (Primer grado, segundo grado, tercer grado) así como por su espesor (parcial o total).
- Ubicación: Áreas de lesión y zonas especiales. (Cara, extremidades en pliegues de flexión, manos, pies, cuello y genitales).
VALORACIÓN PRIMARIA
La evaluación inicial es igual en un paciente quemado que en cualquier paciente con trauma, las prioridades son descritas por el Colegio Americano de Cirujanos en Trauma y por el Advanced Trauma Life Support Course.
Consta del ABCDE:
A. Vía aérea y protección de columna cervical.
A. Vía aérea y protección de columna cervical.
B. Respiración y ventilación:
En pacientes con lesiones por quemaduras es importante verificar la respiración y ventilación, lo que requiere observar el adecuado funcionamiento de los pulmones, caja torácica y diafragma.
Hay que auscultar los campos pulmonares, verificar la entrada y salida de aire en cada campo pulmonar, observar los movimientos de amplexión –amplexación, ver si existe hipoventilación, sibilancias, estertores o algún otro agregado.
Aplicar oxígeno al 100% a un flujo de 10 a 15 litros por minuto usando mascarilla facial simple o con reservorio.
Recordar que las quemaduras circunferenciales de espesor parcial o total pueden dañar la ventilación, por tanto necesitan vigilancia estrecha y en caso de que así se requiriera valorar la realización de escarotomías.
C. Circulación con control de hemorragia
Evaluar la circulación midiendo presión arterial, pulso y observando la coloración de la piel, lo anterior en piel no quemada de primera instancia.
Valorar los sitios en donde existe piel quemada, lesiones de tercer grado o circulares.
Hay que tomar vía intravasculares insertando catéteres de gran calibre en venas de piel no quemada, si es posible, esto para iniciar la reanimación con líquidos y evitar retrasos, la quemadura de 100% de superficie corporal tomar vías intravenosas donde sea posible.
Los indicadores de déficit de circulación incluyen:
• Disminución de la sensibilidad.
• Dolor severo progresivo.
• Disminución de pulsos distales.
• Llenado capilar lento.
D. Déficit neurológico:
Valora el estado neurológico del paciente, se recomienda el uso de la siguiente nemotecnia:
A. Alerta.
V. Responde a estímulo verbal.
D. Responde a estímulos dolorosos.
I. Inconsciente o no responde.
E. Exposición y control ambiental
Es necesario quitar al paciente toda la ropa y joyería.
Se debe mantener la temperatura del paciente, hay que conservar la habitación tibia, posterior a la exploración detallada, se cubre al paciente con sábanas secas y limpias para evitar hipotermia durante la reanimación.
VALORACIÓN SECUNDARIA
Se realiza hasta que haya concluido la valoración primaria.
Consiste en una valoración completa y sistemática del paciente, que incluye historia clínica, exploración física, estudios de laboratorio y radiológicos. Además de la realización de un examen neurológico completo.
Historia clínica
Nemotecnia AMPUE.
A. Alergias
M. Medicamentos, drogas, alcohol
P. Enfermedades previas, historial médico, embarazos.
U. Última comida o bebida
E. Eventos u ambiente relacionado con la quemadura
Examen físico completo «De pies a cabeza»
Cabeza, maxilofacial, columna cervical, cuello, pecho, abdomen, perineo, genitales, espalda, glúteos, músculo esquelético, vascular, neurológico- Evaluación de la quemadura.
En los adultos las quemaduras por agua o líquido caliente generalmente son de segundo grado, pero en los niños pueden ser de tercer grado.
La quemadura de segundo grado típicamente aparece roja y húmeda.
Las llamas producen quemaduras de tercer grado, especialmente si la quemadura ocurre en un recinto cerrado o con la persona en estado de inconsciencia.
Las quemaduras de tercer grado aparecen secas y presentan anestesia a la exploración con una aguja; las de segundo grado presentan hipoestesia, mientras que las de primer grado presentan hiperestesia.
La flictena que no está rodeada de tejido carbonizado,generalmente indica segundo grado. El tejido blanco y transparente, a través del cual se pueden ver venas trombosadas, es indicativo de tercer grado. Las quemaduras que afectan fascia, tendones y hueso son, obviamente, de tercer grado.
La extensión de la quemadura influye notoriamente sobre el pronóstico. Hace años las quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del área corporal exhibían mortalidad de cerca del 100%.
Con el advenimiento de la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reani mación agresiva con líquidos parenterales y el soporte orgánico racional, la mortalidad en las quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable.
Con el advenimiento de la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reani mación agresiva con líquidos parenterales y el soporte orgánico racional, la mortalidad en las quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable.
La extensión aproximada de la quemadura puede ser estimada aplicando la conocida «regla de los 9»
Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo que en el niño aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores.
La profundidad del daño del tejido depende de 4 factores: temperatura, duración de contacto, espesor de la dermis y circulación.
El manejo inicial al igual que el cuidado definitivo se dicta de acuerdo al mecanismo, duración y severidad de la herida, por tanto se debe obtener información de la circunstancia de la lesión.
TRATAMIENTO
Detener el proceso de la quemadura quitando toda la ropa, lavando áreas con el producto químico que entró en contacto y desconectando la electricidad que provocó la lesión.
Una vez realizado lo anterior, deben vigilarse los signos vitales a intervalos frecuentes, colocar sonda nasogástrica ya que los pacientes con quemaduras con más del 20% del área de superficie corporal están propensos a desarrollar dilatación gástrica debido a un íleo.
Colocar un catéter urinario para el monitorear el horario de la diuresis que nos ayuda a asegurar una resucitación adecuada.
Evaluar la perfusión de las extremidades, la ventilación continua, la evaluación psicosocial y el manejo del dolor usando la vía intravenosa para su administración debido a que la absorción de las drogas por vía subcutánea o intramuscular en superficies quemadas es impredecible.
Reanimación con líquidos
Existen varios esquemas de hidratación. El tratamiento ideal es aquel que con mínimos requerimientos mantengan la perfusión a órganos vitales.
Si existe déficit hay hipovolemia que puede dañar pulmones, riñones, intestino y si existe sobrecarga se favorece edema pulmonar y cerebral, además se puede aumentar el líquido en el tejido que provoca edema, isquemia, hipoxia y conversión de la lesión.
El inicio rápido de la reanimación con líquidos, asegura una función renal adecuada, el mejor indicador es la uresis que debe ser de 1 mL/kg en niños y de 0.5 mL/kg en adultos.
El consenso de fluidos administrados en las primeras 24 h según Parkland, después de la quemadura en pacientes adultos es de 2 a 4 mL de solución Ringer lactato por kilogramo de peso corporal por el % de superficie corporal quemado.
La mitad de la cantidad calculada se le da en las primeras 8 horas. En las próximas 8 horas se da el 25% y las últimas 8 horas se da el 25% restante. Esta cantidad se va ajustando de acuerdo a la respuesta del paciente.
En lactantes y preescolares los líquidos son de 3 a 4 mL/kg de peso/% SC quemada más solución glucosada de mantenimiento para 24 h. Para calcular la solución de mantenimiento:
Los primeros 10 kg = 100 cc/kg
Los segundos 10 kg = 50 cc/kg
Mayor de 20 kg = 20 cc/cada kg
Las consideraciones especiales para incrementar el aporte de líquidos son las siguientes:
• Quemaduras eléctricas
• Quemaduras por inhalación
• En quemaduras donde existe trauma asociado
• En pacientes donde se ha retrasado la reanimación con líquidos.
Envío a un centro de quemados
Las lesiones por quemaduras que deben de ser enviadas a un centro de quemados según la American Burn Association, incluyen las siguientes:
• Quemaduras de espesor parcial mayores del 10% del área corporal.
• Quemaduras que involucran la cara, manos, pies, genitales, perineo, o articulaciones mayores.
• Quemaduras de tercer grado en pacientes de cualquier edad.
• Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por rayo.
• Quemaduras químicas
• Lesiones por inhalación
• Quemaduras en pacientes con enfermedades preexistentes
• Pacientes con quemaduras más trauma asociado.
(American Medical Assoc.) Barbosa-García C. Evaluación, abordaje y manejo inicial del paciente con quemaduras graves. (Spanish). Revista Mexicana De Anestesiologia [serial online]. April 2, 2009;32:S108-S112. Available from: Academic Search Complete, Ipswich, MA. Accessed December 15, 2011.
viernes, 9 de diciembre de 2011
“Alteraciones metabólicas en la inhalación de solventes”
Informe de ocho casos
El abuso e intoxicación con solventes inhalados es común, frecuentemente son las primeras drogas a las que se exponen niños y adolescentes debido a que son baratos y relativamente fáciles de conseguir.Las sustancias que se utilizan con más frecuencia son pegamentos, cemento, adelgazador de pinturas (thinner) y gasolina entre otros.
Estos compuestos pueden contener más de una sustancia toxica, generalmente incluyen tolueno, xileno, benceno, entre otros hidrocarburos y son inhalados directamente en trapos impregnados de ellos o desde bolsas que se utilizan como contenedor. La intoxicación con estas sustancias se asocia a diversas alteraciones, tales como hipocalemia con debilidad muscular, acidosis metabólica grave, alteraciones neurológicas, renales, gastrointestinales y electrolíticas entre otras.
El articulo presenta ocho casos del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario, Monterrey México, posterior a inhalación de pegamento o thinner y se revisan los mecanismos fisiopatológicos.
Presentación de casos
Caso 1:
Hombre de 20 años de edad, con inhalación crónica de solventes y múltiples internamientos psiquiátricos para rehabilitación por adicción desde los 14 años de edad. Inhaló thinner de manera intermitente durante un mes, se presenta con debilidad progresiva, inicialmente en extremidades inferiores y posteriormente generalizadas, hasta ser incapaz de movilizarse, además de náusea y Vómito.
El examen neurológico reveló cuadriparesia con hiporeflexia generalizada. Presentaba deshidratación. El tratamiento fue reposición de potasio, bicarbonato, fosfato e hidratación. La fuerza muscular y la acidosis metabólica mejoraron en las primeras 24 horas.
El paciente desarrolló poliuria, alcanzando volúmenes urinarios de 4040 mL en el segundo día y resolviéndose hasta el cuarto día. Presentó hipocalcemia en el segundo día.
El paciente se egresó al cuarto día posterior a la corrección de sus alteraciones metabólicas.
Caso 2:
Hombre de 22 años, con historia de inhalación crónica de pegamento y thinner desde los 14 años de edad. Posterior a inhalación continúa de thinner durante un día, manifiesta malestar general y disnea. Se presentó con desorientación, combatividad y deshidratación.
El tratamiento se inició con hidratación y reposición de electrolitos. El paciente presentaba insuficiencia renal aguda oligúrica a su ingreso. La función renal mejoró paulatinamente sin necesidad de diálisis, desarrolló poliuria durante la recuperación de la función renal, presentando volúmenes urinarios de hasta 12 150 ml/día.
Desarrolló hipocalcemia con tetania en el segundo día de internamiento, la cual cedió al reemplazo de calcio; sin embargo, la hipocalcemia persistió hasta el quinto día de internamiento a pesar de reposición continua de calcio. La acidosis metabólica fue rebelde al tratamiento y se resolvió hasta el noveno día. Los volúmenes urinarios regresaron a la normalidad al doceavo día de internamiento. Sus alteraciones metabólicas se corrigieron y la función renal regresó a la normalidad. Se egresó al treceavo día.
Caso 3:
Hombre de 33 años, con historia de inhalación crónica de solventes y marihuana. Después de intensa inhalación de thinner durante cuatro días, fue transferido al hospital con debilidad muscular generalizada. El examen neurológico reveló cuadriparesia e hiporreflexia generalizada.
El tratamiento se inició con reemplazo de líquidos y electrolitos. Presentó poliuria alcanzando un volumen urinario de hasta 5600 ml en 24 horas, la acidosis metabólica fue refractaria al tratamiento. Lamentablemente el paciente exigió su alta voluntaria al cuarto día, negando toda atención médica y abandonó el hospital sin corregirse sus alteraciones metabólicas.
Caso 4:
Hombre de 19 años, con antecedente de cuatro años de abuso de solventes. Posterior a inhalación de thinner por tiempo no especificado, presentó debilidad muscular progresiva hasta ser incapaz de movilizarse.En el examen neurológico se encontró desorientación, cuadriparesia e hiporeflexia generalizada.
El paciente presentó fatiga respiratoria con hipoventilación, por debilidad diafragmática, requiriendo apoyo ventilatorio.
La acidosis metabólica se resolvió en el primer día y la fuerza muscular mejoró en las primeras 24 horas, posterior a la reposición de potasio. Desarrolló hipocalcemia, la cual fue resuelta con reposición de calcio. El paciente fue extubado al tercer día. No presentó poliuria. Se egresó al sexto día después de la corrección de sus alteraciones metabólicas.
Caso 5:
Hombre de 40 años de edad, que se presenta posterior a inhalación de pegamento y cemento en las dos semanas previas. Inicialmente presentó nausea y vómito, posteriormente debilidad muscular progresiva hasta la inmovilidad. En el examen neurológico se encontró cuadriparesia e hiporreflexia generalizada, también presentaba deshidratación.
El tratamiento inicio con reposición hidroelectrolitica. La debilidad muscular se resolvió en las primeras 24 horas y la acidosis metabólica hasta el quinto día. No desarrolló poliuria. Presentó hipofosfatemia y hipomagnesemia, los cuales fueron corregidos y se egresó al séptimo día.
Caso 6:
Hombre de 21 años de edad, con antecedente de abuso crónico de solventes, en los últimos cuatro días inhaló de manera continua thinner. Presentó debilidad progresiva hasta la inmovilidad y disnea. Se presenta estuporoso, con deshidratación severa, cuadriparesia e hiporreflexia generalizada. Requirió apoyo ventilatorio por acidosis respiratoria secundaria a debilidad diafragmática.
En el segundo día de internamiento desarrolló insuficiencia renal aguda secundaria a necrosis tubular aguda sin requerir diálisis, presentó poliuria hasta un volumen urinario máximo de 6250 ml/24horas. La fuerza muscular mejoró posterior a la reposición de potasio.
Caso 7:
Hombre de 23 años de edad, que inhaló thinner durante seis días antes de su admisión. Antecedente de nefrectomía por absceso renal cinco meses antes. Se presenta con visión borrosa y malestar general. El examen físico se encontró hipertensión arterial de 150/100 mmHg. El paciente estaba estuporoso, con deshidratación y desnutrición evidente. Presentó necrosis tubular aguda y no desarrolló poliuria. Se encontró hipocalcemia, la cual fue corregida con reposición de calcio.
La acidosis fue resistente al tratamiento y se resolvió al sexto día. Se egresó al octavo día, la visión era normal a su egreso. La presión arterial persistió elevada y se inició terapia antihipertensiva.
Caso 8:
Hombre de 19 años, con abuso crónico de solventes y múltiples internamientos por intoxicación.
Posterior a la inhalación de thinner por dos días consecutivos, se presenta con náusea y vómito. Al examen físico sólo se encontró deshidratación, el examen neurológico fue normal, sin debilidad muscular.
El primer tratamiento se inicia con reposición de líquidos y electrolitos, fue egresado desde la sala de urgencias. Cinco días después, el paciente regresó con debilidad muscular y náusea, no se pudo determinar si el paciente inhaló alguna sustancia en este periodo de tiempo. En el examen neurológico se encontró cuadriparesia e hiporreflexia generalizada, presentaba deshidratación leve.
El segundo tratamiento inicia con reposición de líquidos y electrolitos, la fuerza muscular mejoró al igual que sus alteraciones metabólicas y se egresó al sexto día. El paciente fue referido a psiquiatría para rehabilitación. En los dos meses siguientes el paciente fue hospitalizado en tres ocasiones, con cuadros similares que incluían cuadriparesia e hiporreflexia, acidosis metabólica y respiratoria asociada a hipocalemia sin requerir apoyo ventilatorio e insuficiencia renal aguda acompañada de poliuria de hasta 15 330
ml/24 horas.
Siete meses después, posterior a inhalación continua de thinner por cuatro días, regresó para su sexto internamiento, presentándose con debilidad muscular, náusea y vómito. El paciente desarrolló status epiléptico, requiriendo apoyo ventilatorio e inducción de coma barbitúrico. Presentó insuficiencia renal aguda, hipocalcemia y acidosis metabólica grave, requiriendo hemodiálisis. Desarrolló neumonía asociada a ventilador. Después de la interrupción de los barbitúricos, el paciente siguió en coma, el electroencefalograma fue compatible con encefalopatía metabólica. Veinticinco días después fue egresado con daño neurológico permanente, crisis convulsivas, traqueostomía y gastrostomía. La poliuria persistió.
Conclusión
Las manifestaciones que más frecuentemente encontramos en este grupo de pacientes fueron la debilidad muscular asociada a hipocalemia, acidosis metabólica de difícil control, hipocalcemia, así como náusea y vómito.También fue frecuente la insuficiencia renal aguda, en algunos casos, secundaria a necrosis tubular aguda.
El tratamiento, además de la corrección de las alteraciones electrolíticas y el tratamiento de sostén, deben incluir el apoyo psiquiátrico y rehabilitación, debido a que las recaídas en el abuso son frecuentes. El abuso e intoxicación con solventes deben ser considerados como un problema de salud pública relevante, frecuentemente son la primera droga a que se exponen muchos adolecentes, debido a su fácil acceso y ausencia de regulación eficaz en su venta.
Subido por M-4
(American Medical Assoc.) Treviño-Hernández R, Cruz-Valdéz J. Alteraciones metabólicas en la inhalación de solventes. Informe de ocho casos. (Spanish). Medicina Universitaria [serial online]. January 2011;13(50):17-24. Available from: Fuente Académica Premier, Ipswich, MA. Accessed December 2011.
viernes, 2 de diciembre de 2011
“Convulsiones secundarias a hipomagnesemia severa en pacientes con intestino corto ”
El magnesio es el segundo catión intracelular y el cuarto catión más abundante en el cuerpo humano, después de Sodio, Potasio y Calcio, además interviene en más de 300 reacciones metabólicas como glucólisis o metabolismo energético. El 30 - 40% del magnesio que se ingiere en la dieta se absorbe en el intestino delgado específicamente en el yeyuno e íleon, aunque también en el colon. Esta absorción se produce por dos mecanismos que son: Mediante un Sistema Saturable de Transporte Activo mediado por proteínas transportadoras TRPM6 y TRPM7 y por Difusión Pasiva a través de enterocitos.
El déficit de magnesio a menudo se asocia con hipokalemia debido a pérdidas urinarias de potasio, y con hipocalcemia por inhibición en la secreción de parathormona (PHT) y/o alteraciones en su función. Esta alteración en la acción de la PTH ocasiona directamente un aumento en la excreción renal de Magnesio, e indirectamente una disminución en su absorción intestinal, inhibiendo la formación de 1.25 hidroxi-vitamna D (Calcitriol), que favorece la absorción de magnesio en el yeyuno.
Los pacientes con déficit de magnesio presentan los siguientes síntomas neurológicos irritabilidad neuromuscular y alteraciones cerebrales como convulsiones generalizadas, delirium, coma, diarrea crónica, malabsorción, esteatorrea, alteraciones cardiovasculares, ataxia y tetania. Además de alteraciones bioquímicas como hipokaliemia, hipocalcemia, hiponatremia y alcalosis metabólica. Se le ha relacionado con múltiples enfermedades como la Hipertensión arterial, migraña, asma y osteoporosis.
La hipomagnesemia representa el 60 % de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos, en los que la malnutrición, los diuréticos o la hipoalbuminemia, juegan un papel importante. Existen dos mecanismos principales que causan esto, que son perdidas renales y/o gastrointestinales.
El caso clínico presenta un varón de 65 años con intestino corto ocasionado por una resección intestinal por neoplasia de sigma y peritonitis fecaloidea posterior, con ileostomía terminal, esto ocasiona una disminución de absorción del magnesio , originada por quelación con ácidos grasos en la luz intestinal, así como una disminución de la superficie absortiva y ocasionalmente también por un aumento de su eliminación renal, como consecuencia de un hiperaldosteronismo secundario a la disminución del volumen extracelular por las pérdidas gastrointestinales, esto ocasión que el paciente sufriera un sincope cayendo al suelo, al llegar a urgencias presento dos episodios convulsivos de crisis tónico- clónicas que ceden con diacepam I.V, pocos minutos sufre una tercera crisis , se le aplica Fenitoina I.V e ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos. Se debe recordar que el magnesio influye en la liberación de neurotransmisores como el glutamato actuando competitivamente con el calcio en la unión neuromuscular provocando un descenso en los niveles del magnesio permitiendo un mayor flujo de calcio en el espacio presipnatico y una mayor liberación de neurotransmisores dando una hiperrespuesta neuromuscular llegando a producir convulsiones.
Se le dio tratamiento con suero para rehidratarlo, así como sulfato magnésico, gluconato cálcico y cloruro potásico para la corrección de déficit de electrolitos por V.I. El paciente se recuperó y no volvió a presentar la convulsiones, se le mando a consulta al área de nutrición para controlar su ingesta de magnesio, actualmente el paciente lleva una vida normal sin presentar sintomatología de hipomagnesemia.
Artículo subido por M- 4
AMA - Reference List
(American Medical Assoc.) - G. Guijarro de Armas M, Vega Piñero B, Monereo Megías S, et al. Convulsiones secundarias a hipomagnesemia severa en paciente con intestino corto. (Spanish). Nutricion Hospitalaria [serial online]. November 2010;25(6):1037-1040. Available from: Fuente Académica, Ipswich, MA.
martes, 29 de noviembre de 2011
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