Evaluación, abordaje y manejo inicial del paciente con quemaduras graves
Las quemaduras ocurren cuando hay liberación de energía térmica producido por distintos agentes, provocando daño a tejidos y órganos adyacentes.
Clasificación:
- Etiología: Agente causal. (Escaldadura, fuego, electricidad, químicos, frío, radioterapia, etc.).
- Severidad: Profundidad. (Primer grado, segundo grado, tercer grado) así como por su espesor (parcial o total).
- Ubicación: Áreas de lesión y zonas especiales. (Cara, extremidades en pliegues de flexión, manos, pies, cuello y genitales).
VALORACIÓN PRIMARIA
La evaluación inicial es igual en un paciente quemado que en cualquier paciente con trauma, las prioridades son descritas por el Colegio Americano de Cirujanos en Trauma y por el Advanced Trauma Life Support Course.
Consta del ABCDE:
A. Vía aérea y protección de columna cervical.
A. Vía aérea y protección de columna cervical.
B. Respiración y ventilación:
En pacientes con lesiones por quemaduras es importante verificar la respiración y ventilación, lo que requiere observar el adecuado funcionamiento de los pulmones, caja torácica y diafragma.
Hay que auscultar los campos pulmonares, verificar la entrada y salida de aire en cada campo pulmonar, observar los movimientos de amplexión –amplexación, ver si existe hipoventilación, sibilancias, estertores o algún otro agregado.
Aplicar oxígeno al 100% a un flujo de 10 a 15 litros por minuto usando mascarilla facial simple o con reservorio.
Recordar que las quemaduras circunferenciales de espesor parcial o total pueden dañar la ventilación, por tanto necesitan vigilancia estrecha y en caso de que así se requiriera valorar la realización de escarotomías.
C. Circulación con control de hemorragia
Evaluar la circulación midiendo presión arterial, pulso y observando la coloración de la piel, lo anterior en piel no quemada de primera instancia.
Valorar los sitios en donde existe piel quemada, lesiones de tercer grado o circulares.
Hay que tomar vía intravasculares insertando catéteres de gran calibre en venas de piel no quemada, si es posible, esto para iniciar la reanimación con líquidos y evitar retrasos, la quemadura de 100% de superficie corporal tomar vías intravenosas donde sea posible.
Los indicadores de déficit de circulación incluyen:
• Disminución de la sensibilidad.
• Dolor severo progresivo.
• Disminución de pulsos distales.
• Llenado capilar lento.
D. Déficit neurológico:
Valora el estado neurológico del paciente, se recomienda el uso de la siguiente nemotecnia:
A. Alerta.
V. Responde a estímulo verbal.
D. Responde a estímulos dolorosos.
I. Inconsciente o no responde.
E. Exposición y control ambiental
Es necesario quitar al paciente toda la ropa y joyería.
Se debe mantener la temperatura del paciente, hay que conservar la habitación tibia, posterior a la exploración detallada, se cubre al paciente con sábanas secas y limpias para evitar hipotermia durante la reanimación.
VALORACIÓN SECUNDARIA
Se realiza hasta que haya concluido la valoración primaria.
Consiste en una valoración completa y sistemática del paciente, que incluye historia clínica, exploración física, estudios de laboratorio y radiológicos. Además de la realización de un examen neurológico completo.
Historia clínica
Nemotecnia AMPUE.
A. Alergias
M. Medicamentos, drogas, alcohol
P. Enfermedades previas, historial médico, embarazos.
U. Última comida o bebida
E. Eventos u ambiente relacionado con la quemadura
Examen físico completo «De pies a cabeza»
Cabeza, maxilofacial, columna cervical, cuello, pecho, abdomen, perineo, genitales, espalda, glúteos, músculo esquelético, vascular, neurológico- Evaluación de la quemadura.
En los adultos las quemaduras por agua o líquido caliente generalmente son de segundo grado, pero en los niños pueden ser de tercer grado.
La quemadura de segundo grado típicamente aparece roja y húmeda.
Las llamas producen quemaduras de tercer grado, especialmente si la quemadura ocurre en un recinto cerrado o con la persona en estado de inconsciencia.
Las quemaduras de tercer grado aparecen secas y presentan anestesia a la exploración con una aguja; las de segundo grado presentan hipoestesia, mientras que las de primer grado presentan hiperestesia.
La flictena que no está rodeada de tejido carbonizado,generalmente indica segundo grado. El tejido blanco y transparente, a través del cual se pueden ver venas trombosadas, es indicativo de tercer grado. Las quemaduras que afectan fascia, tendones y hueso son, obviamente, de tercer grado.
La extensión de la quemadura influye notoriamente sobre el pronóstico. Hace años las quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del área corporal exhibían mortalidad de cerca del 100%.
Con el advenimiento de la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reani mación agresiva con líquidos parenterales y el soporte orgánico racional, la mortalidad en las quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable.
Con el advenimiento de la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reani mación agresiva con líquidos parenterales y el soporte orgánico racional, la mortalidad en las quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable.
La extensión aproximada de la quemadura puede ser estimada aplicando la conocida «regla de los 9»
Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo que en el niño aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores.
La profundidad del daño del tejido depende de 4 factores: temperatura, duración de contacto, espesor de la dermis y circulación.
El manejo inicial al igual que el cuidado definitivo se dicta de acuerdo al mecanismo, duración y severidad de la herida, por tanto se debe obtener información de la circunstancia de la lesión.
TRATAMIENTO
Detener el proceso de la quemadura quitando toda la ropa, lavando áreas con el producto químico que entró en contacto y desconectando la electricidad que provocó la lesión.
Una vez realizado lo anterior, deben vigilarse los signos vitales a intervalos frecuentes, colocar sonda nasogástrica ya que los pacientes con quemaduras con más del 20% del área de superficie corporal están propensos a desarrollar dilatación gástrica debido a un íleo.
Colocar un catéter urinario para el monitorear el horario de la diuresis que nos ayuda a asegurar una resucitación adecuada.
Evaluar la perfusión de las extremidades, la ventilación continua, la evaluación psicosocial y el manejo del dolor usando la vía intravenosa para su administración debido a que la absorción de las drogas por vía subcutánea o intramuscular en superficies quemadas es impredecible.
Reanimación con líquidos
Existen varios esquemas de hidratación. El tratamiento ideal es aquel que con mínimos requerimientos mantengan la perfusión a órganos vitales.
Si existe déficit hay hipovolemia que puede dañar pulmones, riñones, intestino y si existe sobrecarga se favorece edema pulmonar y cerebral, además se puede aumentar el líquido en el tejido que provoca edema, isquemia, hipoxia y conversión de la lesión.
El inicio rápido de la reanimación con líquidos, asegura una función renal adecuada, el mejor indicador es la uresis que debe ser de 1 mL/kg en niños y de 0.5 mL/kg en adultos.
El consenso de fluidos administrados en las primeras 24 h según Parkland, después de la quemadura en pacientes adultos es de 2 a 4 mL de solución Ringer lactato por kilogramo de peso corporal por el % de superficie corporal quemado.
La mitad de la cantidad calculada se le da en las primeras 8 horas. En las próximas 8 horas se da el 25% y las últimas 8 horas se da el 25% restante. Esta cantidad se va ajustando de acuerdo a la respuesta del paciente.
En lactantes y preescolares los líquidos son de 3 a 4 mL/kg de peso/% SC quemada más solución glucosada de mantenimiento para 24 h. Para calcular la solución de mantenimiento:
Los primeros 10 kg = 100 cc/kg
Los segundos 10 kg = 50 cc/kg
Mayor de 20 kg = 20 cc/cada kg
Las consideraciones especiales para incrementar el aporte de líquidos son las siguientes:
• Quemaduras eléctricas
• Quemaduras por inhalación
• En quemaduras donde existe trauma asociado
• En pacientes donde se ha retrasado la reanimación con líquidos.
Envío a un centro de quemados
Las lesiones por quemaduras que deben de ser enviadas a un centro de quemados según la American Burn Association, incluyen las siguientes:
• Quemaduras de espesor parcial mayores del 10% del área corporal.
• Quemaduras que involucran la cara, manos, pies, genitales, perineo, o articulaciones mayores.
• Quemaduras de tercer grado en pacientes de cualquier edad.
• Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por rayo.
• Quemaduras químicas
• Lesiones por inhalación
• Quemaduras en pacientes con enfermedades preexistentes
• Pacientes con quemaduras más trauma asociado.
(American Medical Assoc.) Barbosa-García C. Evaluación, abordaje y manejo inicial del paciente con quemaduras graves. (Spanish). Revista Mexicana De Anestesiologia [serial online]. April 2, 2009;32:S108-S112. Available from: Academic Search Complete, Ipswich, MA. Accessed December 15, 2011.
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